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Seguro de Salud: Eligiendo el Plan Que Es Correcto Para Usted

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Un plan de salud que funcione para usted le puede dar tranquilidad, antes y durante las emergencias inevitables de la vida.

Ya sea que vaya a adquirir por su propia cuenta o que su compañía le esté ofreciendo una selección, usted necesita saber cuánto puede pagar cada mes del seguro de salud, qué cantidad puede pagar en gastos varios si es que surgen necesidades médicas y cuando lo hagan, y con qué tipo de servicios se siente cómodo.

Cuando había sólo uno o dos planes de seguros para elegir, las decisiones médicas se dejaban completamente en manos de los médicos y otros profesionales de la salud. Ahora, los patrones y los planes de salud requieren que los pacientes participen en la toma de esas decisiones para ayudar a mantener bajos los costos.

Puntos Comunes Entre Planes

Generalmente, los planes de salud cubrirán sólo aquellos productos y servicios que estimen como "médicamente necesarios," como medicamentos y cirugía de emergencia. Pero generalmente no cubrirán cirugía cosmética u otra cirugía electiva o innecesaria, aunque exactamente lo que las compañías de seguros estiman como "innecesario" algunas veces se cuestiona. La mayoría de las aseguradoras no proporcionarán tratamientos que consideren experimentales, aunque lo que la profesión médica considera cuidado estándar (por el contrario de experimental) algunas veces difiere desde el punto de vista de una aseguradora.

Prácticamente todos los planes requieren que los pacientes paguen una porción de la cuenta, llamada un copago, la cual generalmente es una cantidad pequeña. La mayoría de los planes ponen un límite en la cantidad que pagarán durante el tiempo de vida de la cobertura, tal vez uno o dos millones de dólares, pero también pondrán un límite en la cantidad que a usted se le requerirá pagar en un año. Este es un detalle particularmente importante dado que una sola lesión puede llevarlo a las decenas o incluso cientos de miles de dólares.

Diferentes Tipos de Planes

Existe una selección amplia y desconcertante de planes de salud, pero la mayoría de ellos se ubica dentro de tres categorías básicas: indemnización, cuidado controlado, y cuentas de ahorros de salud.

Los planes de "indemnización" o "tarifa por servicio" le permiten seleccionar cualquier médico u hospital que desee, y la aseguradora paga un porcentaje, por lo general aproximadamente el 80 por ciento, de lo que ellos consideran cargos "normales y habituales". Si elige un proveedor que cobre más del límite de la compañía de seguros; algo que ocurre frecuentemente en áreas metropolitanas y sus suburbios, usted paga la diferencia.

De manera habitual, usted también tendrá que pagar un deducible, por ejemplo, los primeros $300 de costos médicos al año, antes que el plan entre. Por otro lado, existe una cantidad máxima que se le puede requerir pagar para cuidado médico en el transcurso de un año.

Los planes de cuidado controlado (incluyendo organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) y organizaciones preferidas de proveedores (PPO)), frecuentemente son menos costosos que los planes de tarifa por servicio pero permiten una elección más limitada de médicos y hospitales. Sin embargo, cada vez más, los proveedores se están enfrentando con el hecho de que deben participar en múltiples planes de seguros para permanecer en el negocio, lo cual está incrementando el surtido de proveedores.

Los planes de cuidado controlado pueden pagar sólo médicos, laboratorios, clínicas y hospitales dentro de la red del plan. Por lo general requieren un copago por cada visita; la cantidad que está diseñada para animar a los miembros a usar servicios menos costosos. Por ejemplo, el copago por una visita al consultorio médico, es menor al de una visita a la sala de emergencias. Algunos planes requieren que elija a un médico de cuidado primario, para el cual debe obtener canalización antes que el plan le cubra el ver a un especialista. Algunos pagarán un porcentaje de visitas a especialistas fuera de la red, pero una vez más, el objetivo es permanecer "dentro de la red."

Cuentas de Ahorros de Salud (HSA). En un esfuerzo por reducir costos médicos, algunas compañías de seguros y patrones están buscando nuevas maneras para animar a los consumidores a controlar su propias decisiones de gastos en el cuidado de la salud. Estos programas con frecuencia están categorizados bajo el término general de cuentas de ahorros de salud, o HSA.

Por ejemplo, The Aetna HealthFund, es una HAS que en realidad es un tipo de cuenta de banco. Bajo este plan, las personas pagan una prima baja y se les asignan $1,000 ó $2,000 al año para gastar en servicios de salud según lo deseen. El plan incluye varios descuentos, cuidado de rutina, y copagos, dependiendo del paquete que elija el patrón para ofrecer a sus empleados. El dinero que no se usa se renueva para el siguiente año. Este plan se revierte al cuidado controlado tradicional que pone límites a los gastos varios si se reduce el fondo, y después de un deducible alto, se cubren hasta $3,000.

Preguntas Que Hacer Antes de Tomar una Decisión

Aunque es difícil predecir cuál cuidado necesitará en el futuro, existen preguntas que puede hacer para ayudarle a seleccionar el mejor plan para usted:

  • ¿Los deducibles y los pagos máximos anuales están dentro de su alcance? ¿Cuánto pagará su patrón por la cobertura?
  • Si sus ingresos cambian por alguna razón, ¿aún podrá costear el plan?
  • ¿Quiere tomar decisiones sobre quién lo consultará, o está más cómodo dejando ese tipo de elecciones a su médico primario?
  • ¿Qué tipo de permisos y canalizaciones necesita para acceder a varios tipos de cuidado, incluyendo tratamiento en la sala de emergencias y cirugía?
  • ¿El plan que está considerando proporciona tratamiento extenso para condiciones crónicas?
  • ¿Sus médicos actuales están en el plan? De no ser así, ¿cuánto tendrá que pagar para verlos?
  • Si surge la necesidad, ¿desea ser admitido en un hospital determinado? ¿El plan permitirá esto?
  • ¿El plan brinda información sobre la calidad de sus médicos y hospitales? De no ser así, ¿su patrón lo puede ayudar a obtener esta información?
  • ¿Qué tan amplia es la selección de médicos en el plan, y cuántos aceptan a nuevos pacientes?
  • ¿Usted prevé algún cambio en su vida - matrimonio, comenzar una familia, viaje, jubilación - que cambie sus necesidades, y el plan es lo suficientemente flexible para cubrir esos cambios?
  • ¿Qué tanto están cubiertos los servicios que necesitan todas las personas en su familia? Aunque prácticamente todos los planes cubren mamogramas y revisiones de cáncer colorrectal, usted querrá examinar cuidadosamente los beneficios del cuidado de rutina "well-child", servicios dentales y de la visión, revisiones de cáncer de próstata y otros tipos de revisión. La cobertura de salud mental y abuso de sustancias varía ampliamente entre planes.
  • ¿El plan requiere que llene muchos formatos? ¿Está dispuesto y es capaz de lidiar con el papeleo?

Más Información

Para obtener más información acerca de la calidad de los planes que está considerando, el Department of Health and Human Services brinda una lista de enlaces útiles en http://www.ahrq.gov/consumer/ .

RESOURCES:

Agency for Healthcare Research and Quality
http://www.ahrq.gov/

Department of Health and Human Services
http://www.hhs.gov/

Referencias:

Aetna. Aetna HealthFund Q & A. Disponible en: http://www.aetna.com/presscenter/kit/aetna_healthfund/healthfund_qa.html . Accedido marzo 24, 2006.

Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. Checkup on Health Insurance Choices. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer/insuranc.htm#head7 . Accedido marzo 24, 2006.

Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. Choosing and Using a Health Plan. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer/hlthpln1.htm#changes . Accedido marzo 24, 2006.

America's Health Insurance Plans. A Chartbook of Findings: 2002 AHIP Survey of Health Insurance Plans. Disponible en: http://www.ahip.org/content/default.aspx?bc=38|82 . Accedido marzo 24, 2006.

Georgetown University Health Policy Institute. Disponible en: http://www.healthinsuranceinfo.net . Accedido marzo 24, 2006.

The National Committee for Quality Assurance (NCQA). The State of Health Care Quality, 2005: Industry Trends and Analysis. Disponible en: http://www.healthchoices.org/about/StateOfQuality.asp . Accedido marzo 24, 2006.



Last reviewed noviembre 2009 by Brian Randall, MD

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